この度はGARAX HID KITをご購入頂き有り難うございます。
アンケートにご協力頂いた方には抽選で、GARAXオリジナルT-シャツをプレゼントさせて頂きます。
（プレゼントの発送をもって当選の発表とさせていただきます。）

製造番号 S/N （保証書記載）：
-

性別：
男性 女性

年齢：
歳

GARAX HID KITを購入された日：
西暦年123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

GARAX HID KITを装着された車種：
車種：
型式：

GARAX HID KITをどこで知りましたか？：
雑誌広告
インターネット検索
ケースペックオンラインショップ
店頭
その他

上記質問で「雑誌広告」をお選び頂いた方は、雑誌名をお答え下さい。：
スタイルワゴンクラブ
スタイルワゴン
ワゴニスト
VIP STYLE
K-STYLE
CAR-TOP
ベストカー
その他

GARAX HID KITをどこで購入されましたか？：
ケースペックオンラインショップ
その他インターネットショップ
スーパーオートバックス
オートバックス
その他カーショップ
雑誌の通信販売
その他

GARAX HID KITを購入された理由：
性能が良い
価格が安い
店員に勧められた
その他

ご意見・ご要望：

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お名前：


メ―ルアドレス（差し支えなければご記入下さい）：


郵便番号：


住所：


GARAX T-シャツのご希望サイズ：
Mサイズ
Lサイズ

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お客様の個人情報について
■お客様の個人情報は株式会社ケースペックにて厳重に管理いたします。またお客様の同意なしに守秘義務を負う業務委託先以外の第三者に開示、提供致しません。
■お客様の個人情報（住所・氏名等）はプレゼントの発送でのみ使用させていただきます。
■アンケートにお答えいただいた内容は、個人を特定しない方法でマーケティングの統計データとして活用させて頂きます。